CONTOH SURAT

Surat 1

P E R J A N J I A N SEWA – MENYEWA 

(R u k o)

Pada hari ini ..,  ..  (..-..-2021) , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Tuan ...., bertindak untuk dan atas nama Pribadi yang beralamat di .... , Selanjutnya disebut sebagai  Pihak Pertama (Yang Menyewakan)

2. Tuan ....... , bertindak untuk dan atas nama PT. ........... yang Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (Penyewa).

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian tentang sewa menyewa bangunan yang diatur dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

- Pasal 1 -

Terlebih dahulu para pihak menerangkan sebagai berikut :

Bahwa Pihak Pertama adalah pemilik yang paling berhak penuh dan pemilik sah dari bangunan ruko beserta turutan-turutannya , Bangunan ruko berdiri diatas lokasi sebagai berikut :

                Jalan                :                                         

                Kelurahan         :                                          

                Kecamatan        :                                        

                Kota                 :  

                Luas Bangunan :

                                             

  Rincian untuk sewa dan menyewa banguna dan turutannya adalah sebagai berikut :

- Banguna Ruko No. .., Lantai ..

- Saluran Listrik dan Telepon dengan Nomor 021-..........

- .. dan seterusnya (narasi sendiri)

- Pasal 2 -

Perjanjian sewa menyewa ini berjangka waktu 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ..(tgl) .. (bln) ..(thn), sampai dengan ..(tgl) ..(bln) ..(thn).

- Pasal 3 -

Besar uang Sewa untuk 1 (satu) tahun adalah sebesar Rp... ,- (.. rupiah) yang akan dibayar lunas pada saat penanda-tanganan perjanjian ini.

- Pasal 4 -

Pembayaran PPh dan PPn ditanggung oleh Pihak Kedua dan untuk pembayaran ini akan dibayar tunai, kemudian Pihak Pertama berkewajiban menerbitkan Surat Setoran Pajak yang berlaku di Indonesia .

- Pasal 5 -

Pihak Kedua berkewajiban untuk mengasuransikan bangunan yang disewa tersebut dengan nama tertanggung Pihak Pertama

- Pasal 6 -

Pihak Kedua harus menjaga kebersihan dan kondisi bangunan yang disewa tersebut dengan baik hingga penyerahan kembali bangunan yang disewa tersebut pada Pihak Pertama dan apabila ternyata terjadi kerusakan atau kehilangan suatu bagian bangunan dan lain-lain, maka Pihak Kedua harus mengembalikan seperti keadaan semula, kerusakan terhadap objek dalam perjanjian ini yang disebabkan bukan karena akibat dari Pihak Kedua , misalnya bencana alam dan banjir adalah menjadi tanggung jawab Pihak Pertama dan Pihak Pertama wajib melakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

- Pasal 7 -

Pihak Kedua akan mendapatkan izin dari Pihak Pertama untuk memasang fasilitas dan alat-alat untuk kepentingan Pihak Kedua selama masa kontrak, apabila masa kontrak telah selesai , maka Pihak Kedua berhak untuk melepaskan fasilitas dan alat tersebut

- Pasal 8 -

Selama masih dalam masa kontrak Pihak Pertama tidak dapat menyewakan objek dalam perjanjian ini kepada pihak lain, , Pihak  Kedua tidak dibenarkan mengalihkan kontrak ini kepada Pihak Ketiga dan apabila karena sesuatu hal Pihak Kedua ingin mengosongkan bangunan yang disewa sebelum berakhirnya masa kontrak maka sisa uang kontrak tidak dapat dikembalikan

- Pasal 9 -

Pihak Pertama wajib memberitahukan kepada PIhak Kedua paling lambat 90 (sembilan puluh) hari sebelum masa kontrak berakhir , apabila Pihak Pertama tidak akan menyewakan ruko itu lagi, dan sebaliknya Pihak Kedua wajib memberitahukan kepada Pihak Pertama paling lambat 90 (sembilan puluh) hari apabila tidak akan meyewakan ruko itu lagi. 

- Pasal 10 -

Pihak  Kedua wajib mematuhi semua perturan dari yang berwajib , khususnya bidang penanganan bangunan , ketertiban umum, kebersihan dan kesehatan , mengenai apa yang disewanya dan menjamin bawha hal itu Pihak Pertama tidak akan mendapat teguran atau tuntutan apapun

- Pasal 11 - 

Biaya listrik dan segala pungutan / retribusi yang dikenakan akan dibayar oleh Pihak Kedua selama maa kontrak , sedangkan Pajak Bumi dan Bangunan tetap dibayar oleh Pihak Pertama

- Pasal 12 -

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian ini akan ditentukan oleh kedua belah pihak secara musyawarah

- Pasal 13 -

Apabila timbul permasalahan sebagai akibat dari perjanjian ini para pihak sepaka menyelasaikan secara musyawarah dan mufakat terlebih dahulu

Tentang perjanjian ini dengan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domisili yang tidak berubah lagi dan umum di kantor Pengadilan ……….

Surat perjnjian sewa menyewa ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

Pihak Pertama                                                                Pihak Kedua

                                                                                       PT. .......

( …………………. )                                                                     ( .............................. )

Surat 2

PERJANJIAN SEWA MENYEWA

(Pabrik)

Pada hari ini , tanggal ........ (.........), kami yang bertandatangan di bawah ini :

1.Nama                    : ..

   No KTP                : ..

   Alamat                : ..

   

  Selanjutnya disebut ;

-----------------"PIHAK PERTAMA"-----------------

2.Nama                     : .. Direktur  PT. ..

   Alamat                  : ..

   No NIK/Passport   : ..

  

   Selanjutnya disebut ;

------------------"PIHAK KEDUA"------------------

... PASAL  1 ...

1.Pihak Kedua dengan ini menyetujui menyewa dari Pihak Pertama dan sebaliknya Pihak Pertama menyatakan setuju menyewakan kepada Pihak Kedua bangunan dan tanah milik Pihak Pertama dengan data-data sebagai berikut :

● Alamat                             : ..

● Luas Bangunan                : .. m² 

● Luas Tanah                       : .. m²

● Fasilitas                          : Alat Listrik : Trafo 1 : 194 kva, Trafo 2 : 100 kva (total : 294 kva ) (simulasi)

2.Bangunan dan tanah yang disewa tersebut pada ayat pasal ini akan dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk Industri dengan perijinan yang akan diurus sendiri oleh Pihak Kedua

... PASAL  2 ...

Penambahan dan Perubahan

Pihak Kedua diperbolehkan atas biaya sendiri mengadakan penambahan-penambahan dan/atau perubahan-perubahan yang dianggap perlu oleh Pihak Kedua dengan mengajukan gambar rencana perubahan bangunan  sebelumnya kepada Pihak Pertama 

... PASAL 3 ...

Jangka Waktu Sewa Menyewa

1.Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal 02 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2020 dan dapat diperpanjang kembali untuk jangka waktu dan syarat-syarat yang disepakati oleh kedua belah pihak

2.Untuk Perpanjangan tersebut , Pihak Kedua harus memberitahukan kepada Pihak Pertama 3 (tiga) bulan sebelum habis jangka waktu sewa menyewa ini, kalau pemberitahuan tersebut tidak dilaksanakan, maka Pihak Pertama dapat menyerahkan atau membuat kontrak baru dengan pihak lain.

... PASAL 4 ...

Harga Sewa

1.Harga sewa objek pajak pada ayat 1 perjanjian ini disepakati oleh kedua belah pihak Rp. ...... ( .......... rupiah) perbulan untuk jangka waktu 5 Tahun (60 bulan) sebesar Rp. ........... , dengan pembayaran sebagai berirkut : (simulasi)

1.       1 Januari 2016 ~ 31 Desember 2017 (24 bulan) = Rp. .. 

Pembayaran pertama  tanggal 20 Desember 2015

2.       1 Januari 2018 ~ 31 Desember 2019 (24 bulan) = Rp. ..

Pembayaran kedua tanggal 20 Desember 2017

3.       1 Januari 2020 ~ 31 Desember 2020 (12 bulan) = Rp. ..

Pembayaran ketiga Tanggal 20 Desember 2019

2.Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sepenuhnya menjadi tanggungan Pihak Pertama

... PASAL 5 ...

Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Memelihara peralatan milik Pihak Pertama yang disepakati oleh Pihak Kedua.
2. Tidak menggunakan Objek Pajak tersebut pada ayat 1 pasal 1 perjanjian ini untuk maksud yang melanggar hukum
3.Tidak memindahkan / mengalihkan hak sewanya kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan secara tertulis dari Pihak         Pertama

... PASAL 6 ...

Sanksi Pelanggaran

1.Apabila salah satu pihak melanggar ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat perjanjian ini maka pihak lain wajib memberikan surat peringatan atas pelanggaran yang dilakukan minimal 2 (dua) kali, masing-masing dengan tenggang waktu 1 (satu) minggu.
2.apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah diberikan peringatan kedua, pihak yang melakukan pelanggaran tetap melakukan pelanggaran atas ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat perjanjian ini maka pihak yang lain berhak mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak yang melakukan pelanggaran.

... PASAL 7 ...

Penyelesaian Perkara

1.Apabila ada perselisihan pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah

2.Jika dengan cara penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini tidak diperoleh kata sepakat maka kedua belah pihak setuju untuk menyelesaikan melalui pengadilan

... PASAL 8 ...

Domisili Hukum

Tentang peijinan ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak memilih kedudukan hukum yang tepat dan umumnya pada kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri .........

... PASAL 9 ...

Addendum

Hal-hal yang belum cukup diatur atau diperlakukan perubahan syarat-syarat dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk menuangkan dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama , diberikan kepada dan diterima oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua pada saat perjanjian ini ditandatangani

PIHAK PERTAMA                                                                                              PIHAK KEDUA

( ...................... )                                                                                       ( .................... )

Surat 3

SURAT  PERNYATAAN  TEMPAT  KEDUDUKAN  /  DOMISILI USAHA  /  BADAN  USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                : 

No.NIK /Paspor : 

Alamat              : 

Jabatan            : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

 1.       Nama Badan Usaha / Badan Usaha : PT. ....

           NPWP Badan Usaha : -

           Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di

           Nama Gedung / Bangunan : -

           Alamat :

 2.       Apabila di kemudian hari diketaahui surat pernyataan ini dibuat dengan tidak   sebenarnya dan apabila terjadi penyalah gunaan terkait layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan dinas penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi ........., maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah terbit dapat diabatalkan atau batal demi hukum,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenr-benanrya , tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan perizinan dan non perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi ......

                                                                                                                              .. (tempat), ...........  (tgl,bln,thn)

(...............................)                                                                                    

Surat 4

SURAT  PERNYATAAN  KEABSAHAN  DAN  KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandata  tangan dibawah ini :

Nama                    : ..

No.Passport/NIK   : ..

Alamat                  : ..

Nama Usaha          : PT. ..

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1.    Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Izin  ... (nama dokumen) ..  Adalah Benar dan Sah ,

2.    Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku

 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun , dan untuk digunakan

                                                                                                                                    .. (tempat) ,  .... (tgl,bln,thn)

  

                                                                                                                                          ( .............................. )

Surat 5

SURAT PERNYATAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama             : ..

Alamat             : .. 

No.NIK              : ..

No.NPWP          : ..

No.Telepon        : ..

Dengan ini menyatakan bahwa fotokopi kelengkapan Dokumen untuk.... (nama dokumen) ..  atas :

Nama              : ..

Nomor Id        : -

Sebagai berikut ini : -

1. ...  (nama lampiran dokumen) .. 

2. ...  (nama lampiran dokumen) .. 

3. ...  (nama lampiran dokumen) ..

4. ... dst

Sesuai dengan aslinya.

                                                                    .. (tempat) , ............ (tgl, bln, thn)

                                                                                  ...........................

Surat 6

SURAT PERNYATAAN

N P P K P

  

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :                  

Alamat :                

Jabatan :                

Nama PKP :         

NPWP :                 

Jenis Usaha :         

Alamat Usaha :

Menyatakan bahwa kami setelah menerima surat pengukuhan sebagai PKP sebagaimana yang kami ajukan, maka kami akan memenuhi dan menjalankan kewajiban kami sebagai PKP sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (1) UU No.18 Tahun 2000 sebagai berikut :

a.Memungut PPN dan/atau PPnBM terutang dengan membuat Faktur Pajak

b.Menyetor PPN yang harus dibayar dalam hal Pajak Kelurahan lebih besar dari Pajak Masukan yang dapat dikreditkan, serta  menyetorkan PPnBM terutang

c.Melaporkan Perhitungan PPN dan/atau PPnBM setiap bulan dalam SPT Masa PPN

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dan bilamana tidak kami laksanakan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

                                                                                                                 ..                    ..(tempat), … (tgl, bln, thn)

                                                                                                                                        .......................                                                                                         Direktur Utama

Surat 7

SURAT KUASA

(utk kehilangan ke polisian)

Dengan Hormat, yang bertandatangan pada surat ini, adalah :

Nama                  : ..

Nomor Identitas  : ..

Pekerjaan           : Hrd Manager PT.....

Melalui Surat ini memberikan kuasa khusus kepada :

Nama                  : ..

Nomor Identitas  : ..

Pekerjaan           : Staf Operasional PT. ...

Untuk melaporkan kehilangan surat berharga kepada Kepolisian Negara Republik Indonesia berupa ...... (........), Tahun ..., milik PT................, Surat tersebut hilang tercecer sejak hari ....... tanggal ....... di alamat kantor perusahaan yang bersangkutan tersebut.

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk digunakan secara benar dan bertanggung jawab

.. (tempat) , .......... (tgl, bln, thn)

Hormat kami,

Pemberi Kuasa,                                                                    Penerima Kuasa,

............                                                                                      ...........

Hrd Manager                                                                        Staf Ops PT......

Surat 8

SURAT KUASA

 Pengurusan Dokumen

Yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama                           : 

            Jabatan                       : Direktur

            No.KTP                         : 

            Warganegara              : Indonesia

          

Memberikan kuasa untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk mengurus dan menyelesaikan ...(jenis dok) di ..... (nama instansi) .......... kepada :

            Nama                          : 

            No.KTP                        : 

            Alamat                        ; 

           

Demikian Surat Kuasa ini kami buat agar dapat digunakan semestinya.

Jakarta, ...........(tgl, bln,thn) ;

Pemberi Kuasa,                                                                 Penerima Kuasa,

.....................                                                                          ..........................

Direktur                                                                        ..............       

Surat 9

SURAT  KUASA 

PENGURUSAN DOKUMEN   

Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :

No. Passport / NIK         : .. 

Nama                             : ..

Nama Perusahaan          : PT. ..

Alamat Perusahaan        : ..

Dengan  ini memberi kuasa kepada :

NIK                                : ..

Nama                             : ..

Alamat                           : ..     

Untuk mengurus / menyelesaikan persyaratan administrasi dan / atau  persyaratan teknis permohonan Perizinan / Non perizinan di Badan / Kantor / Satua Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta, Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya .* (hapus yg tidak perlu)

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

                                                                                                                             .. (tempat) , ......... (tgl,bln,thn)

Yang menerima Kuasa ;                                                           Yang Memberi Kuasa ;

……………………………………..                                                                      ……………………….

Surat 10

                                    

SURAT KETERANGAN DALAM PROSES

Dengan Surat ini menerangkan bahwa Surat .................. (nama dokumen) PT. ..................., saat ini dalam proses ...  (jenis proses dokumen : perpanjangan/perubahan, .. lainya) ..... di Instansi terkait

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

.. (tempat) , .....( tgl, bln, thn) ,

Hormat Kami,

 ............

Direktur

Surat 11

SURAT KUASA

JUAL BELI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

         Nama                           : ..

Jabatan                       : ..

Alamat Perusahaan      : ..                                     

Memberikan kuasa untuk mengurus dan menyelesaikan Transaksi Jual Beli Tanah dan Bangunan , Urusan Perbankan dan hal hal lain yang berkaitan dengan hal tersebut  kepada :

         Nama                           : ..

         No.KTP                         : ..

         Alamat                         : ..           

Demikian Surat Kuasa ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.. (tempat) , ..  (tgl, bln, thn) ,

Pemberi Kuasa ;                                                                      Penerima Kuasa ;

                 

.....................                                                                                   ............................ 

Surat 12

SURAT PERMOHONAN 

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

(sudah tidak berlaku di jabotabek, harusnya nasional)

Nomor             : 05/.../Dom/II/21                                 .. (tempat) , ....... (tgl,bln,thn)

Lampiran         : 1 Berkas

Perihal             : Permohonan TDP

                         

Kepada Yth :

Kepala Unit Pelaksana PTSP  ........(kab, kota)

(atau instansi lainnya) 

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : 

Jabatan                      : Direktur Utama

NIK                             : 

Alamat Perusahaan     :  

                                     

Bermaksud mengajukan permohonan Tanda Usaha Perusahaan kami ,

Bersama ini kami lampirkan data-data pendukung lainnya.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan.

Atas perhatian serta bantuannya, terlebih dahulu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

................................    

Direktur Utama   

Surat 13

SURAT PERMOHONAN 

(DOMISILI)

(sudah tidak berlaku di Jabotabek, seharusnya nasional)

Nomor             : 03/... / ... /III/21                                   .. (tempat), .. (tgl, bln, thn)

Lampiran         : 1 Berkas

Perihal             : Permohonan Surat Keterangan Domsili Usaha (SKDU)

Kepada Yth :Kepala Desa ...., Kel. ...Kab. ...
di ....,

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                      :
Jabatan                    :
NIK                         :
Alamat Perusahaan :  

Bermaksud mengajukan permohonan Domisili perusahaan kami kepada Bapak/Ibu.

Bersama ini kami lampirkan data-data pendukung lainnya.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan.

Atas perhatian serta bantuannya, terlebih dahulu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

                                                                                                        

 ................

Direktur Utama

Surat 14

SURAT PERMOHONAN 

SPPL (Surat Pernyataan Pengelolahan Lingkungan)

Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………………… 1 (satu) berkas Permohonan serta Pernyataan Kebenaran&Keabsahan Dokumen atas Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan

Yth.

.. (tempat), ……… (tgl,bln,thn) Kepada Kepala Kantor  PTSP Kota Administrasi ..... Di ….. (mis Jakarta)

Denganhormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

(Untuk Perorangan)

 Nama Pemohon       :    ………………………………………………………………….

Alamat                    :    ………………………………………………………………….

No. Telp / HP           :    ………………………………………………………………….

Jenis Usaha             :    ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

 Nama Pemohon       :    ………………………………………………………………….

Alamat                    :    ………………………………………………………………….

No. Telp / HP           :    ………………………………………………………………….

Nama Perusahaan    :    ………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan  :    ………………………………………………………………….

Jabatan                   :    ………………………………………………………………….

Bidang Usaha          :    ………………………………………………………………….

Jenis Usaha             :    ………………………………………………………………….

Sub-jenis Usaha       :    ………………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan seperti yang terdapat dalam ……..(mis : www.pelayanan.jakarta.go.id.) …………  

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Pemohon.

ttddan/atau cap

diatasmateraiRp. 6000

……………….

(Jabatan)

Surat 15

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

NATIONAL SINGLE WINDOW DI BADAN POM (E-BPOM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

        Nama          :

        Alamat        :

        Jabatan      :

Bersedia menjadi penanggung jawab atau menunjuk orang yang dikuasakan untuk penanggung jawab NSW kepada :

        Nama                                :

        Alamat                              :

        Telp.Penanggung Jawab     :

        No.SIK (jabatan)               :

        E-mail                             :

Data diatas kami nyatakan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                        Jakarta, ........

                                                        Tandatangan

                                                                                         Materai 10.000

                                                      

                                                  Nama, Jabatan

                                                        Cap, / stempel

Surat 16

permohonan B POM

Nomor         :

Lampiran     :

Perihal        : Permohonan Registrasi NSW

Kepada Yth. (dipilih yang sesuai)

1.Direktur Pengawasan Distribusi PT dan PKRT

2.Direktur Inspeksi dan sertifikasi OT, Kos dan PK

3.Direktur Inspeksi dan Sertifikasi Pangan

Bersama ini kami mengajukan permohonnan untuk melakukan registrasi sistim NSW untuk mengajukan rekomendasi impor obat/bahan kimia/obat tradisional/pangan (disesuaikan), terhadap :

-Nama Perusahaan :

-Alamat :

-Kota, KodePos :

-Telp/Fax :

-Jenis Usaha :

-No.Ijin Usaha :

-NPWP :

-Alamat NPWP :

-APIU/P

-Alamat Gudang :

-Telp Gudang :

Terlampir dokumen yang diperlukan untuk permohonan tersebut ;

1. NIB/SIUP
2. NPWP
3. API U/P
4. Surat Pernyataan Penanggung Jawab NSW
5. HS Code barang yang diimpor
6. Surat perjanjian Akta Notaris untuk perusahaan QQ

Demikian, atas perhatina dan bantuannya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami ;

...............

Nama ..

Catatan : Harus terlebih dahulu mendaftar online di website : e-bpom.go.id